Анкета перед консультацией
Чтобы консультация была предметной и эффективной, пожалуйста, ответьте на вопросы анкеты. 
Я использую эту информацию исключительно для подготовки персонализированных информационно-консультационных рекомендаций по модификации образа жизни и питания. 

ВАЖНО! Заполняя и отправляя эту анкету, вы даете свое добровольное и явное согласие на обработку предоставленных вами данных о здоровье для указанных выше целей. 

Я гарантирую полную конфиденциальность. Ваши данные хранятся в защищенной системе и не передаются третьим лицам без вашего отдельного согласия.

Мои консультации носят информационный характер, не являются медицинской помощью и не заменяют очный прием у лечащего врача.
Согласие на обработку специальной категории персональных данных.
Укажите, были ли у Ваших кровных родственников (родители, братья/сестры, бабушки/дедушки) следующие заболевания.
*Select one or more options
Пожалуйста, оцените Ваше текущее общее состояние здоровья по шкале от 1 (очень плохо) до 10 (отлично).
Как бы Вы описали свой текущий уровень энергии по шкале от 1 (полное истощение) до 10 (максимальный прилив сил)?
Оцените Ваш средний уровень стресса по шкале от 1 до 10.
Желудочно-кишечный тракт:
бывают ли у вас следующие состояния:
*Select one or more options
Эндокринная система:
бывают ли у вас следующие состояния:
*Select one or more options
Сердечно-сосудистая система:
бывают ли у вас следующие состояния:
*Select one or more options
Иммунная система:
бывают ли у вас следующие состояния:
*Select one or more options
Опорно-двигательный аппарат:
бывают ли у вас следующие состояния:
*Select one or more options
Шаг: 
Made on
Tilda